Przepukliny przedniej ściany jamy brzusznej to stan medyczny definiowany jako nieprawidłowe przemieszczenie się zawartości jamy brzusznej poza jej naturalne, anatomiczne ograniczenia. Proces ten zachodzi przez nabyte lub naturalne otwory zlokalizowane w powłokach brzucha. Wśród wszystkich rodzajów tego schorzenia – do których zalicza się przepuklinę Spiegla, przepuklinę kresy białej czy przepuklinę pooperacyjną – najczęstszą formą przepukliny brzusznej jest niewątpliwie przepuklina pępkowa oraz wspomniana przepuklina pooperacyjna.
Warto również zaznaczyć, że czasami u pacjentów dochodzi do rozstępu kresy białej. Jest to sytuacja charakteryzująca się osłabieniem i poszerzeniem kresy powyżej 2 – 2,5 cm powięzi, która łączy oba mięśnie proste brzucha. Główną i najczęściej występującą przyczyną tego rozstępu jest ciąża oraz otyłość. Należy pamiętać, że sytuacja ta, podobnie jak przepuklina pępkowa, czasami wymaga specjalistycznej interwencji chirurgicznej.
Spis treści
Główne przyczyny powstawania przepuklin
Zarówno przepuklina pępkowa, jak i inne przepukliny brzuszne powstają w miejscu wyraźnego osłabienia powłok jamy brzusznej. Osłabienie to może wynikać z dwóch podstawowych grup przyczyn: wrodzonych lub nabytych. Powstawaniu przepuklin w znacznym stopniu sprzyjają wszystkie te czynniki, które powodują bezpośredni wzrost ciśnienia w jamie otrzewnej.
Na skutek określonych predyspozycji pacjenta i bardzo często obecności czynników sprzyjających powstawaniu tej choroby, w organizmie stopniowo dochodzi do sytuacji, w której fragment otrzewnej (wraz z zawartością jamy brzusznej) przemieszcza się przez przednią ścianę jamy brzusznej. Na ogół choroba ta nie zatrzymuje się na wczesnym etapie – z czasem dochodzi do zauważalnej progresji zmian i systematycznego powiększania rozmiarów przepukliny.
Najczęstsze czynniki sprzyjające powstawaniu choroby to:
- Wytwarzanie tłoczni brzusznej oraz intensywne podnoszenie ciężarów.
- Przewlekły kaszel obciążający powłoki brzuszne.
- Częste i nawracające zaparcia.
- Nadwaga, która stanowi istotny czynnik ryzyka.
- Przerost prostaty u mężczyzn.
- Ciąża, która w naturalny sposób osłabia przednią ścianę jamy brzusznej (w tym czasie często pojawia się przepuklina pępkowa).
- Stan po urazach powłok brzucha, z których najczęściej wymienia się urazy komunikacyjne.
- Stan po przebytych operacjach, które wymagały wcześniejszej ingerencji w jamie otrzewnej.
Warto jednak podkreślić, że nie zawsze można wskazać jedną, jednoznaczną przyczynę problemu. Często o tym, czy rozwinie się przepuklina pępkowa lub inna przepuklina brzuszna, decydują predyspozycje anatomiczne lub czynniki genetyczne, na które pacjent nie ma najmniejszego wpływu. Coraz większa liczba badań dowodzi, iż to właśnie struktura kolagenu, jaką mamy zapisaną w naszym genomie, odgrywa bardzo dużą rolę jako kluczowy czynnik ryzyka powstawania przepuklin.
Symptomy i objawy przepukliny brzusznej
Objawy schorzenia, jakim jest przepuklina pępkowa lub jakakolwiek inna przepuklina w obrębie powłok brzusznych, rozwijają się przeważnie w sposób stopniowy. W początkowej fazie choroby pacjent najczęściej zauważa jedynie niewielkie uwypuklenie w powłokach brzucha. Uwypuklenie to jest o wiele bardziej zauważalne, gdy pacjent znajduje się w pozycji stojącej, a także przy tzw. próbie Valsalvy, kiedy to ciśnienie wewnątrz jamy otrzewnej znacząco rośnie. Często ten stosunkowo miękki guz znika po spadku ciśnienia w jamie otrzewnej – w takiej sytuacji medycznej mówimy, że jest to przepuklina odprowadzalna.
Przy dalszej progresji choroby może jednak dojść do powstania przepukliny nieodprowadzalnej. Oznacza to, że zmiana jest widoczna na stałe i nie chowa się już z powrotem w jamie otrzewnej. Niezależnie od tego, czy zdiagnozowana została przepuklina pępkowa, czy inna, poza dyskomfortem o charakterze estetycznym z czasem mogą wystąpić dodatkowe uciążliwości.
Pacjenci najczęściej zgłaszają:
- Wyraźne uczucie ciągnięcia w okolicach uwypuklenia.
- Nieprzyjemne pieczenie.
- Ból brzucha, który może przybierać na sile.
- Ogólny dyskomfort odczuwany podczas aktywności fizycznej.
- Wzdęcia oraz nudności.
W skrajnych przypadkach może dojść do sytuacji krytycznej, jaką jest uwięźnięcie zawartości worka przepuklinowego. Sytuacja ta na ogół wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, w szczególności, jeśli w skład uwięźniętego worka przepuklinowego wchodzą jelita.
Objawy alarmowe (wskazujące na uwięźnięcie) to nagły silny ból, twardy guz, nudności, wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca. Wystąpienie tych objawów bezwzględnie wymaga natychmiastowej reakcji medycznej.
Diagnostyka pacjenta
Rozpoznanie schorzenia, jakim jest przepuklina pępkowa czy inna forma przepukliny, w absolutnej większości przypadków opiera się na tradycyjnym badaniu lekarskim. Badania dodatkowe specjalista stosuje zazwyczaj przy pojawieniu się jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych. Do tych badań zalicza się:
- USG powłok brzucha,
- tomografię komputerową.
Czy przepuklinę można leczyć bez operacji?
Krótka odpowiedź brzmi: nie. Wiele osób zastanawia się, czy pas przepuklinowy może wyleczyć chorobę. Pas ten może jedynie czasowo zmniejszać występujące objawy, ale w żadnym wypadku nie usuwa przyczyny choroby. Jedyną i ostateczną skuteczną metodą leczenia przepuklin pozostaje operacja.
Metody operacyjne – operacja klasyczna
Operacja klasyczna (otwarta) polega na szczelnym zamknięciu i wzmocnieniu ubytku powstałego w powięziach. Do tego celu chirurg używa specjalnej siatki chirurgicznej, wprowadzanej z dostępu chirurgicznego, który musi być odpowiednio rozległy do tego, jak duże są wrota danej przepukliny. Następnie odprowadza się worek przepuklinowy wraz z całą jego zawartością z powrotem do jamy otrzewnej, po czym – z wykorzystaniem wspomnianego implantu – rekonstruuje się przednią ścianę jamy brzusznej.
Najczęstszą techniką plastyki, gdy leczona jest przepuklina brzuszna lub przepuklina pępkowa, jest technika Sublay (Stoppy). Czasami, przy występowaniu bardzo dużych ubytków powięziowych, procedura ta jest rozszerzana o tzw. zabieg Ramireza. Ponadto w ostatnich latach dużą popularność w medycynie zyskuje operacja wykonywana techniką TAR. Zdecydowanie rzadziej w chirurgii przepuklin stosuje się technikę przedotrzewnową czy wewnątrzotrzewnową. Należy również wspomnieć o technice Onlay (polegającej na umieszczeniu siatki na powierzchnię powięzi) – stosuje się ją głównie przy zaopatrywaniu rozstępu kresy białej, choć i w tym przypadku nie odbywa się to zawsze.
| Metoda klasyczna | Charakterystyka |
| Zalety | Możliwość wykonania skutecznej operacji nawet przy bardzo dużych ubytkach w powięziach. Metody klasyczne dobrze zaopatrują przepuklinę i obarczone są stosunkowo niską ilością nawrotów choroby. |
| Wady | Zabieg wiąże się z dłuższą rekonwalescencją oraz z większymi dolegliwościami bólowymi w porównaniu do techniki laparoskopowej. |
Metody operacyjne – operacja laparoskopowa
Rozwiązaniem alternatywnym do metod klasycznych jest operacja laparoskopowa. Jest ona jak najbardziej możliwa w przypadku przepuklin brzusznych, w szczególności tych, które są nieduże. Przez 3-4 małe nacięcia na skórze (o wielkości zaledwie 5 mm i 10 mm) operujący chirurg wprowadza do wnętrza kamerę oraz precyzyjne narzędzia. Celem jest, aby od wewnątrz umieścić niewchłanialną siatkę polipropylenową w wyznaczonej przestrzeni. W zależności od metody jest to: przestrzeń przedotrzewnowa (technika TAPP), przestrzeń śródmięśniowa (technika E-TEP) lub, co zdarza się stosunkowo rzadko, w przestrzeni wewnątrzotrzewnowej (technika IPOM).
Obecnie ogromną popularność zyskuje technika TAPP w leczeniu schorzenia, jakim jest przepuklina pępkowa (czyli tzw. plastyka przepukliny pępkowej techniką laparoskopową). Pozwala ona nie tylko na bardzo dobre zaopatrzenie przepukliny u chorego pacjenta, ale daje również możliwość jednoczesnego zaopatrzenia ewentualnych przepuklin w kresie białej i dodatkowe wzmocnienie samej kresy.
| Metoda laparoskopowa | Charakterystyka |
| Zalety | Zdecydowanie mniejszy ból pooperacyjny. Krótsza rekonwalescencja pacjenta. Szybki powrót do aktywności i pracy. Lepszy efekt estetyczny na brzuchu. Niski odsetek nawrotów przepuklin. Możliwość zaopatrzenia kilku przepuklin w czasie jednej operacji. Mniejsze ogólne ryzyko infekcji po przeprowadzonej operacji. |
| Wady | Nie wszystkie przepukliny brzuszne kwalifikują się do tego, aby można było je zaopatrywać techniką laparoskopową. |
Jak przygotować się do operacji przepukliny?
Niezależnie od tego, czy operowana będzie u pacjenta przepuklina pępkowa metodą TAPP, czy też duża przepuklina pooperacyjna techniką otwartą, konieczne jest właściwe przygotowanie.
Standardowe badania i działania zlecane każdemu pacjentowi przed operacją to:
- Zestaw badań z krwi: Morfologia, elektrolity, kreatynina, INR, Aptt, białko w surowicy oraz grupa krwi.
- Badanie obrazowe: USG jamy brzusznej / przedniej ściany jamy brzusznej.
- Zapis EKG (elektrokardiogram).
- Dobrana w sposób indywidualny profilaktyka zakrzepowo-zatorowa (do której wykorzystuje się kompresjoterapię lub podaje heparyny drobnocząsteczkowe).
- Zrealizowana konsultacja anestezjologiczna przed zabiegiem.
- Dokonanie zakupu pasa przeciwprzepuklinowego (przez specjalistów najbardziej zalecane są pasy trójrzędowe).
Dodatkowe działania przygotowawcze u niektórych, wybranych chorych:
- Optymalizacja istniejących chorób przewlekłych w placówkach AOS/POZ.
- Ścisła redukcja masy ciała u chorych zmagających się z nadwagą czy otyłością. Krok ten znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu przepukliny oraz pozwala na istotną poprawę warunków śródoperacyjnych w trakcie zabiegu. W tym celu często wskazywana jest konsultacja dietetyka lub ewentualnie stosuje się leki inkretynowe.
- Podanie toksyny botulinowej. Przy zdecydowanie większych przepuklinach brzusznych lekarze stosują toksynę botulinową, którą podaje się na okres 4-6 tygodni przed zaplanowaną operacją. Ma to na celu ułatwienie operacji i poprawę ogólnego bezpieczeństwa operowanego chorego.
- Interwencja o charakterze żywieniowym. Stosuje się tzw. ONS, na przykład preparaty takie jak Nutridrink Skin Repair oraz zalecana jest suplementacja kolagenu.
- Ważna dla pacjenta konsultacja fizjoterapeuty. Specjalista skupia się na elementach takich jak: mobilizacja przepony, edukacja chorego w zakresie bezpiecznej aktywności fizycznej przed i po operacji (tzw. prehabilitacja oraz aktywacja przedniej ściany jamy brzusznej), jak również dokładna edukacja dotycząca prawidłowego postępowania z bliznami po wykonanych zabiegach.
- Przy bardzo rozległych i planowanych dużych operacjach przepuklinowych, w których z góry zakłada się jednoczasową plastykę powłok skóry, czasami w ramach przygotowań rozważa się odbycie przez pacjenta 3 sesji komory hiperbarycznej.
Rekonwalescencja po operacji przepukliny
Proces rekonwalescencji jest zazwyczaj dość krótki i przewidywalny. W odniesieniu do zdecydowanej większości pacjentów poddanych operacji można zauważyć, że:
- chory wraca do swojego domu już następnego dnia,
- pacjent chodzi już zaledwie kilka godzin po wykonanej operacji,
- następuje powrót do lekkiej aktywności fizycznej po okresie 2–3 tygodni, natomiast powrót do pełnej aktywności zajmuje około 12 tygodni,
- pełne gojenie się po zabiegu na powłokach brzusznych trwa z reguły około 6–12 tygodni.
Szczegółowe zalecenia medyczne dla pacjentów po operacji przepukliny obejmują:
- rygorystyczną, codzienną zmianę stosowanych opatrunków oraz prawidłową toaletę ran pooperacyjnych.
- regularne przyjmowanie zaleconych, doustnych leków przeciwbólowych w razie takiej potrzeby (lekarze polecają na przykład leki takie jak: paracetamol, nurofen lub pyralgina, pod warunkiem że dany chory nie jest na nie uczulony),
- zdecydowany zakaz podnoszenia przez pacjenta jakichkolwiek przedmiotów o wadze powyżej 5 kg,
- kategoryczny zakaz wykonywania jakiegokolwiek intensywnego wysiłku fizycznego (powodującego aktywację tzw. tłoczni brzusznej) przez bardzo ważny okres, trwający od 3 do 6 tygodni po zabiegu,
- zgłoszenie się na kontrolę medyczną oraz usunięcie szwów skórnych w terminie 10-14 dni po dacie operacji,
- ostateczną kontrolę zaplanowaną na 2 miesiące po wykonanej operacji u głównego operatora przeprowadzającego zabieg.
Podsumowanie
Zarówno przepuklina pępkowa, jak i każda inna przepuklina brzuszna jest chorobą występującą w społeczeństwie dość często. Jest to jednak dolegliwość możliwa do wysoce skutecznego leczenia operacyjnego. Odpowiednio wczesna konsultacja chirurgiczna pacjenta ze specjalistą pozwala w precyzyjny sposób zaplanować zabieg w jego optymalnym momencie oraz w sposób drastyczny zmniejszyć ryzyko wystąpienia jakichkolwiek powikłań.
FAQ – najczęściej zadawane pytania
Czy przepuklina pępkowa może zniknąć bez operacji?
Nie. Stosowanie pasa przepuklinowego może jedynie czasowo zmniejszyć objawy, ale nie zlikwiduje ubytku w powięziach. Jedyną skuteczną metodą wyleczenia tej choroby jest zabieg chirurgiczny.
Jakie objawy daje początkowa przepuklina pępkowa?
Na początku pacjent zauważa miękkie uwypuklenie w powłokach brzucha, które uwidacznia się w pozycji stojącej lub podczas kaszlu. Z czasem mogą dojść do tego ból brzucha, pieczenie, wzdęcia oraz uczucie ciągnięcia.
Kiedy przepuklina pępkowa wymaga pilnej pomocy lekarskiej?
Sytuacją alarmową jest tzw. uwięźnięcie przepukliny (np. fragmentu jelita). Należy natychmiast szukać pomocy, jeśli pojawi się nagły i silny ból, twardy guz, wymioty oraz zatrzymanie oddawania gazów i stolca.
Jak długo trwa rekonwalescencja, gdy zoperowana zostanie przepuklina pępkowa?
Większość pacjentów wraca do domu już następnego dnia po zabiegu i może chodzić zaledwie po kilku godzinach. Do lekkiej aktywności wraca się po 2-3 tygodniach, a pełne gojenie i powrót do pełnego wysiłku zajmuje około 12 tygodni.