Przepukliny przedniej ściany jamy brzusznej pępkowe, spiegla, kresy białej, pooperacyjne to nieprawidłowe przemieszczenie się zawartości jamy brzusznej poza jej anatomiczne ograniczenia przez nabyte lub naturalne otwory w powłokach brzucha.
Najczęstszą formą przepukliny brzusznej jest przepuklina pępkowa i pooperacyjna.
Czasami dochodzi do rozstępu kresy białej czyli osłabienia i poszerzenia powyżej 2,5 cm powięzi łączącej oba mięśnie proste brzucha. Przyczyną rozstępu najczęściej jest ciąża i otyłość. Sytuacja ta czasami wymaga interwencji chirurgicznej .
Przyczyny powstawania przepuklin
Przepuklina powstaje w miejscu osłabienia powłok jamy brzusznej albo z przyczyn wrodzonych albo nabytych. Sprzyjają powstawaniu przepuklin czynniki powodujące wzrost ciśnienia w jamie otrzewnej. Na skutek pewnych predyspozycji i często obecności czynników sprzyjających powstawaniu choroby, stopniowo dochodzi do sytuacji, w której fragment otrzewnej wraz z zawartością jamy brzusznej przemieszcza się przez przednią ścianę jamy brzusznej. Na ogół z czasem dochodzi do progresji zmian i powiększania nie przepukliny.
Najczęstsze czynniki sprzyjające to:
- Podnoszenie ciężarów, wytwarzanie tłoczni brzusznej
- Przewlekły kaszel,
- Zaparcia,
- Nadwaga,
- Przerost prostaty
- Ciąża
- Po urazach powłok brzucha (Najczęściej komunikacyjnych )
- Po operacjach wymagających ingerencji w jamie otrzewnej
Nie zawsze jednak można wskazać jednoznaczną przyczynę — często decydują predyspozycje anatomiczne lub genetyczne na które nie mamy wpływu. Coraz więcej badań dowodzi, iż to struktura kolagenu jaką mamy zapisaną w genomie odgrywa dużą rolę jako czynnik ryzyka powstawania przepuklin.
Symptomy przepukliny brzusznej
Objawy rozwijają się stopniowo. Początkowo pacjent zauważa niewielkie uwypuklenie w powłokach brzucha, które bardziej zauważalne jest w pozycji stojącej, przy próbie Valsalvy kiedy to ciśnienie wewnątrz jamy otrzewnej rośnie. Często ten miękki guz po spadku ciśnienia w jamie otrzewnej znika, wtedy mówimy o przepuklinie odprowadzalnej.
Przy progresji choroby może dojść do powstania przepukliny nieodprowadzalnej (zmiana jest na stałe nie chowa się w jamie otrzewnej).
Poza dyskomfortem estetycznym z czasem mogą wystąpić:
- Uczucie ciągnięcia,
- Pieczenie,
- Ból brzucha
- Dyskomfort podczas aktywności fizycznej
- Wzdęcia, nudności
W skrajnych przypadkach może dość do uwięźnięcia zawartości worka przepuklinowego co na ogół wymaga pilnej interwencji chirurgicznej w szczególności jeśli w skład worka przepuklinowego wchodzą jelita.
Objawy alarmowe:
- Nagły silny ból,
- Twardy guz,
- Nudności,
- Wymioty,
- Zatrzymanie gazów i stolca.
Diagnostyka
Rozpoznanie w większości przypadków opiera się na badaniu lekarskim. Badania dodatkowe stosuje się przy wątpliwościach:
- USG powłok brzucha
- Tomografia komputerowa
Czy przepuklinę można leczyć bez operacji ?
Nie.
Pas przepuklinowy może jedynie czasowo zmniejszać objawy, ale nie usuwa przyczyny choroby.
Jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje operacja.
Operacja klasyczna
Polega na zamknięciu i wzmocnieniu ubytku w powięziach przy użyciu siatki chirurgicznej z dostępu chirurgicznego, który jest odpowiednio rozległy jak duże są wrota przepukliny. Odprowadza się worek przepuklinowy wraz z jego zawartością do jamy otrzewnej a następnie z wykorzystaniem implantu rekonstruuje się przednią ścianę jamy brzusznej.
Najczęstszą techniką plastyki przepukliny brzusznej, pępkowej jest technika Sublay (Stoppy) czasami przy dużych ubytkach powięziowych rozszerzana o zabieg Ramireza. W ostatnich latach popularność zyskuje operacja techniką TAR.
Rzadziej stosuje się techniką przedotrzewnową, czy wewnątrzotrzewnową.
Technikę Onlay (na powierzchnię powięzi) – stosuje się głównie przy zaopatrywaniu rozstępu kresy białej a i tu nie zawsze.
Metody klasyczne dobrze zaopatrują przepuklinę, obarczone są stosunkowo niską ilością nawrotów przepuklin ale wiążąca się z dłuższą rekonwalescencją i większymi dolegliwościami bólowymi w porównaniu do techniki laparoskopowej.
Zalety:
- Możliwość wykonania operacji nawet przy dużych ubytkach w powięziach
Wady :
- Większy ból na ogół,
- Dłuższa rekonwalescencja.
Operacja laparoskopowa również jest możliwa w przypadku przepuklin brzusznych w szczególności niedużych.
Przez 3-4 małe nacięcia ( 5 mm i 10 mm) chirurg wprowadza kamerę i narzędzia, aby od wewnątrz umieścić niewchłanialną siatkę polipropylenową w przestrzeni przedotrzewnowej – TAPP lub w przestrzeń śródmięśniową E-TEP lub rzadko w przestrzeni wewnątrzotrzewnowej – IPOM.
Obecnie popularność zyskuje TAPP przepukliny pępkowej czyli plastyka przepukliny pępkowej techniką laparoskopową. Pozwala ona nie tylko na dobre zaopatrzenie przepukliny u chorego ale również zaopatrzenie przepuklin w kresie białej.
Zalety:
- Mniejszy ból,
- Krótsza rekonwalescencja,
- Szybki powrót do pracy,
- Lepszy efekt estetyczny.
- Niski odsetek nawrotów przepuklin
- Możliwość zaopatrzenia kilku przepuklin w czasie jednej operacji
- Mniejsze ryzyko infekcji po operacji
Wady:
- Nie wszystkie przepukliny brzuszne można zaopatrywać techniką laparoskopową.
- Dłuższy czas operacji
Przygotowanie do operacji przepukliny
Pacjent wykonuje:
- Morfologię, elektrolity, kreatyninę, INR, Aptt, grupę krwi.
- USG jamy brzusznej/ przedniej ściany jamy brzusznej
- EKG,
- Profilaktyka zakrzepowo zatorowa indywidualnie (kompresjoterapia/heparyny drobnocząsteczkowe)
- Konsultację anestezjologiczną
u niektórych chorych:
- Optymalizacja chorób przewlekłych w AOS/POZ
- Redukcja masy ciała u chorych z nadwagą czy otyłością – zmniejsza ryzyko nawrotu przepukliny, poprawa warunków śródoperacyjnych -Konsultacja dietetyka
- Przy większych przepuklinach brzusznych stosuję się toksynę botulinową którą podaje się na 4-6 tygodni przed operacją aby ułatwić operacje i poprawić bezpieczeństwo chorego.
Rekonwalescencja
Większość pacjentów:
- Wraca do domu następnego dnia
- Chodzi już kilka godzin po operacji
- Wraca do lekkiej aktywności po 2–3 tygodniach do pełnej aktywności po 12 tygodniach
Pełne gojenie trwa około 6– 12 tygodni
Po operacji przepukliny zaleca się:
- Codzienną zmianę opatrunków i toaletę ran pooperacyjnych
- Przyjmowanie doustnych leków przeciwbólowych w razie potrzeby (np. paracetamol/nurofen/pyralgina jeśli chory nie jest na nie uczulony)
- Zakaz podnoszenia przedmiotów o wadze powyżej 5kg, zakaz wykonywania intensywnego wysiłku fizycznych (tłoczni brzusznej) przez okres 3 – 6 tygodni
- Kontrola i usunięcie szwów skórnych 10-14 dni po operacji
- Kontrola 2 miesiące po operacji u operatora
Podsumowanie
Przepuklina pępkowa/brzuszna jest chorobą dość częstą, ale możliwą do skutecznego leczenia. Wczesna konsultacja chirurgiczna pozwala zaplanować zabieg w optymalnym momencie i zmniejszyć ryzyko powikłań